Офтальмоплегия — паралич глазной мышцы или нескольких мышц, нервная регуляция которых осуществляется боковым, отводящим, глазодвигательным нервными стволами.

Глаза человека передвигаются за счет работы шести глазодвигательных мышц — двух косых, четырех прямых. Нарушения двигательной функции глаз происходят из-за повреждений на разных этапах зрительного процесса, протекающих в организме: на уровне полушарий головного мозга, краниальных нервов, собственно мышечных волокон.

Содружественное нарушение работы глаз — несколько иная патология, поэтому в данной статье она не рассматривается. Признаки офтальмоплегии, или нарушения передвижения глазного яблока, обусловлены расположением, величиной, характером повреждения.

В статье подробно описаны острые состояния, связанные с параличом глазодвигательных мышц.

Патология может развиваться с одной или двух сторон лица. Если парализованы мышцы, находящиеся с наружной стороны глаза, то идет речь о наружной офтальмоплегии. Соответственно, поражение внутриглазных мышц представляет собой признак внутренней офтальмоплегии.

Среди всех офтальмоплегий более часто встречаются частичные, при которых паралитическая ослабленность разных мышц выражена по-разному. В этом случае диагноз может звучать как «частичная внутренняя (или наружная) офтальмоплегия».

Аналогично, может развиваться полная наружная (или внутренняя) офтальмоплегия. Если у больного наблюдается паралич и наружных, и внутренних мышц, ставится диагноз «полная офтальмоплегия».

Причины

Если офтальмоплегия была диагностирована как врожденная патология, ее причиной стала аномалия при развитии плода в утробе матери. Отвечающие за движение глазного яблока нервы могли просто не развиться. Также вероятно нарушение в строении мышц глаза – в этом случае могут присутствовать и другие негативные процессы в зрительных органах.

Офтальмоплегия может затрагивать только один глаз или оба, самым явным признаком являются сильно расширенные зрачки. Среди причин, способных спровоцировать развитие заболевания, офтальмологи выделяют следующие:

• травмы головы;
• нарушение ритма мозгового кровообращения;
• сильнейшая интоксикация организма;
• сахарный диабет и болезни щитовидной железы;
• опухоли в головном мозге;
• сифилис;
• туберкулез ЦНС (центральной нервной системы);
• инсульт, энцефалит, рассеянный склероз и другие поражения головного мозга.

Гораздо реже случаются мутации в ДНК митохондрий, что ускоряет развитие заболевания. Интоксикация может произойти из-за перенесенной дифтерии, столбняка или сильного отравления металлами или алкоголем. Самой распространенной причиной ОФП врачи называют осложнения после энцефалита – хронического или острого.

Гораздо реже встречается офтальмоплегическая мигрень, которая сопровождается сильными головными болями с одной стороны и потерей подвижности глазного яблока. Приступ длится от нескольких часов до нескольких дней, глазодвигательные нервы постепенно приходят в норму.

Виды офтальмоплегии

Специалисты выделяют несколько видов данного заболевания, в том числе:

• Наружную офтальмоплегию, вызванную параличом мышц, локализованных на наружной стороне глазного яблока.
• Внутреннюю офтальмоплегию, возникающую при параличе внутриглазных (внутренних) мышц.
• Частичную офтальмоплегию (внутреннюю или наружную), когда вызванное параличом ослабление мышц имеет разную степень выраженности.

Кроме того, принято различать полную офтальмоплегию – состояние вызванное параличом внутренних и наружных мышц глазного яблока одновременно.

Группа риска

Офтальмоплегия – редкое заболевание, но может возникнуть, как осложнение тяжелых недугов. Эндокринная разновидность появляется при запущенном сахарном диабете или игнорировании болезни проблем с щитовидной железой. Также опасны периоды тотальной интоксикации после острых инфекционных заболеваний.

При поражениях головного мозга или ЦНС могут возникнуть проблемы с глазами, особенно после инсульта или энцефалита. Перенесенные травмы головы нельзя оставлять не долеченными – со временем могут проявиться боли зрительных органов. При замедленном мозговом кровообращении так же возможно развитие ОФП.

Зрение можно восстановить без операции

Безоперационное лечение глаз за 1 месяц…

>

Лечение офтальмоплегии

Главная задача в лечении офтальмопелгии — это устранение либо коррекция причин ее вызвавших. Поэтому заболеванием вместе с офтальмологом занимается узкий специалист – невропатолог. Комплексную терапию заболевания осуществляют по трем направлениям, включая:

• Медикаментозное лечение — назначении препаратов для улучшения кровообращения, витаминотерапия.
• Физиотерапевтическое лечение – назначение электрофореза с препаратами, гальванизации, иглоукалывания и акупунктуры.
• Хирургическое лечение – оперативное устранение причин поражения глазодвигательных нервов, затем хирургическое лечение поражения мышц глаз (их пластика и возвращение функции).

Классификация

Принято различать одностороннюю и двустороннюю, полную и частичную болезнь. Деление по типу происхождения дает следующее толкование: врожденный недуг чаще имеет сопутствующие глазные заболевания, а приобретенный может протекать в острой или хронической формах. Принята следующая классификация:

• При внутренней офтальмоплегии поражены мышцы внутри, под лучом яркого света зрачок расширяется.
• Наружный тип возникает при атрофии мышц с внешней стороны. Это вызывает рефлекторный поворот глазного яблока в сторону здоровой мышцы. Орган частично или полностью теряет подвижность, нарушается зрение.
• Для частичной офтальмоплегии характерно повреждение обеих групп мышц, но в разной степени.
• Паралич глазного яблока означает полную разновидность болезни.
• Для пожилых людей более вероятно развитие надъядерной офтальмоплегии, при которой глаз совершенно теряет подвижность.
• Рассеянный склероз в молодости чреват появлением межъядерной формы ОФП: один глаз непроизвольно колеблется, а второй движется только внутри. При этом они отклонены в разные стороны.

Тотальная офтальмоплегия возникает при осложнениях, пропадает возможность перемещать взор, наступает полный паралич. Если течение болезни сопровождается сильными головными болями, вероятен диабет в скрытой фазе.

Код по МКБ-10

В классификаторе заболеваний офтальмоплегия представлена в структуре нескольких классов, связанных со специфическими нарушениями.

Чаще всего это заболевание упоминается в разделе «паралитическое косоглазие» (кодировка в МКБ-10 – H49):

• полная (наружная) офтальмоплегия (с кодом H3);
• прогрессирующая наружная офтальмоплегия (с кодом H4);
• в подклассе H8, среди других паралитических косоглазий – наружная офтальмоплегия БДУ (т.е., нарушение неуточненной природы – без дополнительных уточнений).

Остальные разновидности офтальмоплегии находятся в нескольких подразделах:

• G23 «другие дегенеративные болезни базальных ганглиев» – в подклассе 1 как «прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия»;
• в других нарушениях содружественного движения глаз (H51) – находим офтальмоплегию в подклассе H2 как «внутриядерная офтальмоплегия»;
• среди нарушений рефракции и аккомодации (H52) прописывается «внутренняя офтальмоплегия (полная) (тотальная)» (подкласс H5 «нарушения аккомодации»).

Симптомы

Тяжелая форма заболевания имеет ярко выраженный признак – паралич глазного яблока. Несмотря на обширную классификацию, офтальмоплегия разных типов проявляется схожими симптомами:

• потеря подвижности одного или обоих глаз;
• покраснение и отечность белка;
• нарушение зрения: снижение остроты, диплопия (раздвоение предметов), сложность фокусировки;
• сильное расширение зрачка;
• отклонение глазного яблока в сторону, невозможность движения в зоне парализованных мышц.

Частичная внутренняя офтальмоплегия характеризуется отсутствием реакции на свет, при этом необязательна потеря аккомодации. А при полной внутренней ОФП наступает паралич аккомодации. При тотальной офтальмоплегии глаз полностью теряет подвижность, не реагирует на свет, и присутствует птоз.

Виды

Кроме уже упомянутых при начальном описании болезни видов, офтальмоплегия существует еще в нескольких вариантах.

• Разновидность, при которой отмечается нарушение горизонтального движения глаз, получила название межъядерная или интернулеарная офтальмоплегия.

  Данное расстройство возникает из-за повреждения связующего звена глаз и структур головного мозга – медиального продольного пучка (нервных волокон). Содружественное движение обоих глаз здесь также нарушено.

• Надъядерная (прогрессирующая) офтальмоплегия проявляется через «полуторный синдром» – ярко выраженную невозможность передвигать взор по собственному желанию в разные стороны, хотя рефлекторные движения глаз не нарушены. Сохраняется также реакция зрачков и конвергенция (сведение глаз).
• Синдром Толоза-Ханта (СТХ) затрагивает ряд структур верхней глазничной щели (представленные здесь артерию и вену, часть тройничного нерва, несколько нервов, участвующих в функционировании глазного яблока – глазодвигательного, блокового, отводящего) и носит еще несколько характеризующих его особенности названий: синдром верхней глазничной щели и болевая офтальмоплегия. Боль наблюдается в области орбиты, пациенты также жалуются на двоение в глазах, отечность век и конъюнктивы.
• Болезненная офтальмоплегия также проявляется болевым синдромом, но в отличие от СТХ является «спутницей» и ряда других заболеваний органов зрения неврологической природы.

Глобальный паралич взора или тотальная офтальмоплегия характеризуется потерей возможности перемещать взгляд.

Этот вид заболевания является довольно редким явлением и чаще обнаруживает себя как сопутствующая составляющая симптомокомплекса других заболеваний (столбняк, нарушения гипофиза, ботулизм).

Диагностика

Природа заболевания связана с нарушениями неврологического типа, поэтому офтальмолог может направить на дополнительный прием к неврологу. Визуальный осмотр и анамнез достаточны для выявления ОФП, но определение типа болезни требует дополнительного исследования. Для лечения важно установить причину офтальмоплегии, иначе можно упустить время на поиск правильной терапии.

Чтобы подтвердить диагноз и установить форму болезни и тип, офтальмолог может назначить следующие исследования:

• офтальмоскопию;
• томографию;
• орбитографию;
• УЗИ глазного яблока;
• ангиографию головного мозга;
• периметрию;
• визометрию.

В индивидуальных случаях может потребоваться консультация онколога, кардиолога или эндокринолога. Также нередко назначают прозериновую пробу.

Диагностика заболевания

Офтальмоплегия отличается характерными внешними признаками. Но чтобы отличить ее, например, от паралитического косоглазия, а также выявить точный вид, проводится ряд диагностических аппаратных исследований:

• УЗИ глаза позволяет обнаружить особенности глазных яблок, изучить состояние орбитальной полости;
• рентгенография черепа — на снимке будет заметно внутреннее повреждение, если причина в этом, а также состояние пазух носа;
• компьютерная томография головы и шеи дает возможность обнаружить новообразования, которые являются одной из причин офтальмоплегии;
• прозериновая проба для диагностики миастении;
• ангиографическое исследование сосудов мозга;
• периметрия для определения границ поля зрения.

В зависимости от того, что является причиной заболевания, требуется также консультация и осмотр узкопрофильных специалистов: при новообразовании — онколога, при подозрении на патологии ЦНС — невролога.

Лечение

Для устранения офтальмоплегии используют три метода: хирургический, медикаментозный и физиотерапевтический. Вид лечения напрямую зависит от причины. Операции проводят при наличии опухолей в пещеристой пазухе или глазничной щели.

Хирургическое вмешательство проводят и при травмах головного мозга, которые могли спровоцировать нарушение глазодвигательных нервов.

Медикаментозная терапия является комплексной:

• прием витаминов группы B и C;
• препараты, восстанавливающие тонус глазных мышц;
• противовоспалительные, улучшающие циркуляцию крови препараты;
• лекарства для коррекции гормонального фона.

Физиотерапевт обычно назначает электрофорез, гальванизацию и иглоукалывание. Нередко за лечением наблюдает невропатолог, чтобы отслеживать динамику выздоровления.

Диагностика и лечение

Диагностика типа заболевания и причин, которые его обусловливают, необходима для выбора методики лечения.

Заболевание диагностируют по первичному осмотру. Оно имеет ярко выраженные внешние проявления. Для установления характера заболевания и причин необходима консультация невропатолога и офтальмолога.

Могут быть назначены такие дополнительные исследования:

• КТ шеи и головы позволяет определить размер и тип головных опухолей, которые могут быть возможной причиной развития нарушения;
• рентгенография черепа в разных проекциях позволяет увидеть наличие травм и состояние носовых пазух;
• рентген глазниц с использованием контрастного вещества отображает особенности положения и состояния глазных яблок, которые нельзя увидеть при визуальном осмотре;
• ангиография сосудов мозга дает возможность выявить аневризмы или проблемы кровеносной системы.

При выявлении новообразований может понабиться дополнительная консультация онколога.

После получения всех необходимых данных о заболевании и определении причин назначается лечение. Оно направленно на устранение факторов, в результате которых развилась офтальмоплегия, снятие болевого синдрома и максимальное восстановление нервной и мышечной деятельности.

Существует три основных вида лечения, которые назначаются в зависимости от тяжести болезни и характера повреждений:

1. Медикаментозное лечение назначается с учетом фоновых заболеваний. Могут быть назначены противовоспалительные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты. Частью терапии является прием общеукрепляющих средств: витаминов и минералов. Кортикостероидные гормоны назначают для нормализации обмена веществ и регенерации мышечных функций.
2. Физиотерапевтическое лечение заключается в проведении ряда процедур, которые укрепляют мышцы, снимают спазм и уменьшает болевые ощущения. С этой целью больному назначают электрофорез, фонофорез и иглорефлексотерапию.
3. Если причиной заболевания являются новообразования разных типов, то назначается хирургическое лечение для их удаления. Этот тип лечения используют также для пластики поврежденных мышц и удаления аневризм.

Первые два вида терапии допустимы на начальных стадиях заболевания при отсутствии серьезных сопутствующих диагнозах. С их помощью можно избавиться от офтальмоплегии, если своевременно обнаружить болезнь и не допустить развития осложнений.

Осложнения

Худшим развитием офтальмоплегии является полный паралич глазного яблока. При осложнениях нарушается аккомодация, снижается острота зрения и развивается нистагм. Это опасно появлением инфекционных и воспалительных процессов патологического характера. Явный признак – нарушается слезоотделение и проблемы с веками.

Среди других осложнений выделяют кератит, конъюнктивит, блефарит и ксерофтальмию. При запущенной ОФП происходит асимметрия лица, возможно травмирование зрительных органов. Это внешний дефект может стать причиной психологических комплексов и даже заболеваний.

Осложнения офтальмоплегии

Последствия запущенной офтальмоплегии могут весьма негативно отразиться на состоянии органов зрения. Паралич внутренних мышц приводит к нарушению аккомодации и снижению остроты зрения. Межъядерная офтальмоплегия может вызвать развитие устойчивого нистагма.

Часто присутствуют воспалительные заболевания, такие как конъюнктивит, кератит, блефарит, у больного нарушается нормальная работа слезных и мейбомиевых желез. Паралич глазных мышц сопровождается асимметрией лица. При надъядерной офтальмоплегии также возникают сложности с ориентацией в пространстве, нарушение равновесия. Еще одно частое осложнение офтальмоплегии — ксерофтальмия, высыхание конъюнктивы и роговицы.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития офтальмоплегии, нужно стараться не попасть в группу риска. Специальной профилактики против ОФП нет, поэтому меры нужно принимать комплексные и, на первый взгляд, далекие от проблемы:

• своевременно лечить инфекционные заболевания;
• локализовывать воспалительные процессы;
• избегать сильных стрессов, провоцирующих болезни сердца и сосудов;
• лечить травмы головы;
• избегать интоксикации организма как последствия инфекций и отравлений;
• тщательно следить за уровнем глюкозы в крови при диабете.

Лучшей профилактикой от офтальмоплегии станет здоровый образ жизни и избегание стрессовых ситуаций психологического и физического характера. Рекомендуется регулярно проходить медицинский осмотр, включая сдачу анализов.

Этиология

Паралич глазодвигательных мышц может быть как врождённой патологией, так и развиваться из-за различных неврологических заболеваний. Их список велик, любое нарушение в работе нервной системы может приводить к самым разным последствиям, так как система отвечает за огромное количество процессов и имеет очень тесные взаимосвязи.

К наиболее очевидным причинам офтальмоплегии можно причислить:

• новообразования в головном мозге;
• черепно-мозговые травмы;
• расстройства мозгового кровообращения;
• энцефалиты и менингоэнцефалиты различной природы;
• тяжёлые интоксикации, приводящие к нарушениям в функционировании головного мозга;
• развитие туберкулёзного процесса или туберкуломы, локализующееся в головном мозге;
• развитие рассеянного склероза;
• в некоторых случаях паралич глазодвигательных мышц — проявление осложнённых патологий органов эндокринной системы.

Симптоматика

При наружной и внутренней офтальмоплегии можно наблюдать характерные признаки заболевания, при которых нужно сразу обращаться к врачу. Они могут возникнуть постепенно или же появиться сразу.

Характерные симптомы:

• Один или оба глаза утрачивают подвижность.
• Исчезает светочувствительность зрачка.
• Происходит выпячивание глаза.
• Краснеет белок, при этом второе глазное яблока остаётся без изменений (при односторонней форме патологии).
• Болевые ощущения. Человеку может казаться, что ему насыпали песок в глаза.
• Головные боли интенсивного характера. Развиваются на фоне офтальмоплегии.
• Взгляд невозможно сфокусировать на конкретном предмете.
• Двоение перед глазами.
• Наблюдается отёчность век, которая не исчезает.
• Пациент страдает от значительного слезотечения.
• Зрачок расширен и не сужается.

Если болезнь приобретёт тяжёлую форму, тогда глазное яблоко будет полностью обездвиженным. Именно так будет проявляться тотальная офтальмоплегия. Как только нарушается зрительная функция, её часто сопровождает дополнительная симптоматика. Непосредственно человек может отмечать мигрень, а также ухудшение зрения. Конкретные симптомы напрямую зависят от того, по какой причине появилось заболевание.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику мигрени	7 060 — 8 260
Цены на диагностику детской эпилепсии	3 100 — 4 900
Цены на шунтирование мозга при гидроцефалии	33 180
Цены на лечение болезни Паркинсона	58 600
Цены на лечение мигрени	9 680
Цены на диагностику бокового амиотрофического склероза	6 550
Цены на диагностику эпилепсии	3 520
Цены на реабилитацию после инсульта	78 300 — 82 170
Цены на лечение детской эпилепсии	3 750 — 5 450
Цены на лечение рассеянного склероза	4 990 — 17 300

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на лечение косоглазия	14 190
Цены на лечение меланомы глаза	8 000
Цены на лечение кератоконуса	27 610 — 59 950
Цены на лечение катаракты	8 690
Цены на лечение глаукомы	7 260 — 8 360

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение назначается при необходимости устранения опухоли, вызвавшей заболевание, процедура позволяет восстановить целостность нерва, и вернуть функции мышц.

Возможен избирательный парез или паралич только наружных (попереч-нополосатых) мышц глазного яблока — наружные офтальмопарез или офталь-моплегия. В случае поражения только внутренних (гладких) мышц глаза в результа-те нарушения их парасимпатической иннервации развивается внутренняя оф-тальмоплегия^ что проявляется изолированным параличом ресничной мышцы и сфинктера зрачка. В результате происходит расширение зрачка (паралити-ческий мидриаз), нарушение реакции его на свет (иридоплегия) и паралич ресничного тела (цилиоплегия), ведущий к расстройству аккомодации хрус-талика. Полная офтальмоплегия — сочетание наружной и внутренней ее форм. Пол-ная офтальмоплегия может развиться, если в патологический процесс вов-лечены все черепные нервы (III, IV и VI), обеспечивающие движения глаз, включая парасимпатическую порцию III черепного нерва. Значительно чаще, чем офтальмоплегия, встречается парез глазного яблока, т.е. ограничение его подвижности в ту или иную сторону, возникающее при неполном нарушении функций ядерного аппарата или отдельных стволов III, IV и VI черепных нервов и наружных мышц глаза. В таких случаях обычно нарушается синхронность движений глазных яблок и возникает косоглазие (страбизм) и двоение в глазах (диплопия). Офтальмоплегия или офтальмопарез могут быть врожденными и приобре-тенными. Врожденная офтальмоплегия наследуется чаше по аутосомно-доминантному типу. Возможен врожденный птоз верхнего века в сочетании с офтальмопаре-зом, при этом могут быть также анизокория, нистагм. Основой этой формы патологии является врожденное недоразвитие ядер III, IV и VI черепных не-рвов, обеспечивающих движения глазных яблок. Врожденный офтальмопарез обычно не сопровождается диплопией. Возникшее в связи с аномалией развития сочетание птоза верхнего века и офтальмопареза обусловлено врожденной периодической недостаточностью функций наружных мышц глаза, временами сменяющейся их судорожным сокращением. Известно как синдром циклического паралича глазодвигательных мыши, (синдром Аксенфельда—Шуренберга). Описали его в 1920 г. немецкие оф-тальмологи R.T. Axenfeld (1867—1930) и О. Schurenberg. Офтальмоплегия может быть и приобретенной. Так, при опухоли среднего мозга иногда наблюдается маска Гетчинсона — сочетание двустороннего птоза верхних век, офтальмоплегии и компенсаторного запрокидывания головы на-зад (описал английский врач Hatchinson J., 1828—1913). Наружная прогрессирующая офтальмоплегия (болезнь Грефе) проявляется в возрасте 30—40 лет, редко в юношеском и детском возрасте. Начинается медленно нарастающим офтальмопарезом, обусловленным дегенеративными изменениями в ядрах III, IV и VI черепных нервов, при этом вегетативные ядра III черепного нерва остаются сохранными. В дебюте заболевания чаще отмечается постепенно нарастающий птоз верхних век, который может быть асимметричным. В последующем развивается наружный офтальмопарез, пере-ходящий в офтальмоплегию. Жалобы на диплопию при этом редки. С целью скомпенсировать птоз верхних век больной обычно запрокидывает голову на-зад, а в связи с неподвижностью взора — поворачивает голову и туловище в нужную сторону. Описал болезнь в 1948 г. немецкий офтальмолог A. Graeffe (1823-1970). Прогрессирующий надъядерный паралич Стила—Ричардсона—Ольшевского. Представляет собой заболевание с преимущественным вовлечением подкор-ковых и стволовых структур, проявляющееся сочетанием глазодвигательных нарушений, признаков псевдобульбарного паралича, постуральной неустойчи-вости, прогрессирующего акинетико-ригидного синдрома и деменции. Проявляется в среднем или пожилом возрасте, чаше в 40-60 лет, дегенера-тивное заболевание, характеризующееся нарастающим ограничением произ-вольных движений глаз в вертикальной (прежде всего парезом взора вниз), а затем и в горизонтальной плоскости при сохранности следящих движений глаз и фиксации объекта взором при пассивном перемещении головы. Другими словами, при этом заболевании нарушаются произвольные движения взора, движения его по команде, но сохраняются рефлекторные двигательные реак-ции взора. Кроме того, у больных наблюдается расширение глазных щелей за счет ретракции верхних век, что придает лицу выражение удивления. В далеко зашедшей стадии болезни глаза оказываются в положении централь-ной фиксации, при этом исчезают окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы, возможны проявления пирамидной недостаточности, аксиальная экстензорная ригидность шеи, элементы псевдобульбарного синдрома, в том числе нарушение речи по типу псевдобульбарной дизартрии, дисфагия. Могут присоединиться элементы акинетико-ригидного синдрома, апатия, деменция. При прогрессирующем надъядерном параличе доказано снижение уровня до-фамина в центральных адренергических структурах в связи с происходящими в них дегенеративными процессами, при этом выявляются двусторонняя де-генерация, утрата нейронов и глиоз в зубчатых ядрах мозжечка, ретикулярной формации среднего мозга, претектальной области, черной субстанции, блед-ном шаре, красных, субталамических и вестибулярных ядрах, в сером вещест-ве, окружающем водопровод мозга, в верхних буграх четверохолмия. Страдают корково-ядерные проводящие пути, медиальный продольный пучок, ядерные структуры глазодвигательных нервов. В сохранившихся нейронах отмечается нейрофибриллярная дегенерация. Описали паралич в 1963—1964 гг. канадец J. Stelle и американцы J. Richardson и J. Olszewski. Межъядерная офтальмоплегия возникает вследствие нарушения связей меж-ду ядрами III, IV и VI черепных нервов, совместная деятельность которых обеспечивает содружественные движения глазных яблок, при этом весьма зна-чительна роль медиальных продольных пучков. Поражение одного из них при-водит к ограничению поворота гомолатерального глазного яблока внутрь, в это же время другой глаз, поворачивающийся кнаружи, совершает непроизволь-ные колебательные движения в горизонтальной плоскости (мононуклеарный нистагм). Межъядерная офтальмоплегия — признак поражения покрышки ствола мозга — возможное проявление инсульта, рассеянного склероза, энце-фалита, черепно-мозговой травмы; может быть и проявлением лекарственной интоксикации, в частности фенитоином (дифенином). Болевая офтальмоплегия — нарушение функций черепных нервов, обеспе-чивающих движения глазных яблок, в сочетании с болевым синдромом в об-ласти глазницы и вокруг нее. Причины такой формы патологии могут быть различными, при этом возможна локализация патологического очага в задней, средней черепных ямках или в глазнице. Сопутствующий экзофтальм может указывать на наличие патологического процесса в глазнице. Если при этом выявляется и синхронный с пульсом объективный пульсирующий шум, велика вероятность наличия каротидно-кавернозного соустья. Офтальмопарез или офтальмоплегия в сочетании с выраженной болью в глазнице и вокруг нее характерны для синдрома Толосы—Ханта (см. главу 11). Этот синдром развивается вследствие негнойного воспаления (пахименингита) наружной стенки пещеристого синуса, верхнеглазничной щели или ретробуль-барного отдела глазницы. В воспалительный процесс вовлекаются черепные нервы, обеспечивающие движения глазных яблок (III, IV и VI), а также глаз-ная, а иногда и верхнечелюстная, ветвь тройничного (V) нерва. Синдром Толосы-Ханта иногда именуется как стероидно-чувствительная офтальмоплегия, так как для него характерна положительная реакция при ле-чении кортикостероидами в достаточной дозе. При применении преднизоло-на эта доза составляет 1 — 1,5 мг/кгсут. Кроме того, целесообразно лечение анальгетиками, антиагрегантами, лидазой, иногда целесообразно введение ге-парина, карбамазспина. Возможно применение физиотерапии (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез новокаина, лидокаина, анальгетиков). Причинами болевой офтальмоплегии, иногда в сочетании с экзофтальмом, могут быть сахарный диабет и грибковая инфекция в придаточных пазухах носа, в области глазницы и пещеристого синуса. Возможно также сочетание офтальмопареза с локальной болью в глазничной области при системной крас-ной волчанке или болезни Крона. Поражение мышц, обеспечивающих движения глазных яблок, и первой вет-ви тройничного нерва составляет основу синдрома верхней глазничной щели, син-дрома вершины глазницы Ролле, синдрома дна глазницы Дежана, синдрома Колле, описанных в главе 11 (11.6). Причиной этих форм патологии могут быть воспа-лительные процессы или онкологические заболевания в области глазницы.

Клиническая картина

Заболевание проявляется очевидно, то есть легко обнаруживается при визуальном осмотре. Это состояние характеризуется:

• неподвижностью одного или обоих глаз;
• нечувствительностью зрачка к свету;
• выпячиванием глазного яблока из орбиты;
• покраснением белка;
• отёком области поражения;
• птозом верхнего века;
• болью;
• снижением остроты зрения;
• ограничением угла обзора;
• диплопией;
• невозможностью фокусировки взгляда;
• головной болью.

Если какие-либо из перечисленных признаков вами замечены, это повод обратиться к врачу. Очень часто офтальмоплегия является симптомом тяжёлого неврологического расстройства, которое пока не проявилось другими признаками. Раннее выявление в большинстве случаев служит залогом успешного лечения.

Особенности лечебной тактики

Лечение офтальмоплегии проходит по нескольким направлениям, применение которых способствует устранению болезней, вызвавших паралич. Действие терапевтических процедур также направлено на восстановление функциональной способности мышечного аппарата и нервных структур.

Схема медикаментозной терапии

Консервативную тактику лечения применяют, если причина патологии связана с инфицированием. В этом случае устраняют инфекции, восстановливают тонус мышц, выводят токсины. Какие группы медикаментов назначают для терапии:

• для купирования воспалительных процессов в органах и тканях пользуются противовоспалительными нестероидными средствами;
• тонус мышечной мускулатуры принято восстанавливать путем приема антихолинэстеразных препаратов;
• корректирование гормонального баланса по случаю эндокринной причины болезни выполняют назначением системной терапии кортикостероидами;
• нормализацию состояния сердечно-сосудистой системы проводят сосудорасширяющими медикаментами;
• для выведения излишней жидкости и токсинов назначают мочегонные средства, использование сорбентов;

Нормализацию нервной деятельности проводят приемом лекарств ноотропной линейки на фоне обогащения организма больного витаминами группы В. Прием витамина С важен для восстановления защитных сил, чтобы исключить повторное инфицирование.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение заключается в использовании аппаратной терапии, повышающей эффективность медикаментозного лечения офтальмоплегии. Благодаря вспомогательному методу с применением электрофореза, иглоукалывания, гальванизации удается укрепить глазные мышцы, устранить спазм. Применение лекарственных средств во время электропроцедур контролирует невропатолог.

Необходимость оперативного метода

Показанием к хирургическому вмешательству служит выявление новообразований в пространстве пещеристой пазухи либо глазничной щели. Операция потребуется, если симптомы офтальмоплегии обнаружены после травмы головного мозга, последствия которой затронули орбитальную полость. Хирургическая коррекция необходима для устранения птоза век по случаю диагностики патологического состояния наружной формы.

Для восстановления мышечной активности глаз используют следующие методики:

• миотомию – выполняется путем рассечения;
• рецессию – проводят методом отодвигания;
• теномиопластику – удлиняющий маневр.

Выбор вида вмешательства обоснован решением лечащего врача. Для оперативного восстановления баланса между глазодвигательными мышцами специалист учитывает тяжесть патологии, ее форму, возрастную категорию пациента. При сложном течении болезни для оперирования каждого глаза выбирают разные методики.

Симптомы и диагностика отдельных мышечных параличей

Изложив в общих чертах наиболее важные данные, касающиеся офтальмоплегии, следует теперь обратиться к рассмотрению параличей отдельных мышц.

Паралич правой наружной прямой мышцы

Если имеется полный паралич правой наружной прямой мышцы, то глаз не может быть смещен из среднего положения по направлению кнаружи (к виску); при крайнем усилии со стороны больного замечается, что глаз может на несколько градусов повернуться кнаружи при толчкообразных движениях вверх и вниз, благодаря действию обеих косых мышц, которые несколько поворачивают глаз наружу. Больной держит голову повернутой вокруг вертикальной оси вправо, то есть по направлению к больной стороне.

При опыте ощупывания рука проходит мимо объекта кнаружи, оба изображения одноименны, расположены параллельно друг к другу и на некотором расстоянии одно от другого в горизонтальном направлении, причем расстояние между ними увеличивается, чем дальше предмет перемещается кнаружи; пограничная линия между областями одиночного видения и диплопии приблизительно вертикальна и потому соответствует срединной линии. Зрительное головокружение существует почти всегда в свежих случаях.

Неполный паралич (парез) правой наружной прямой мышцы

Функция наружной прямой мышцы не полностью потеряна, глаз может передвигаться вправо за срединную линию, но движение это более или менее ограничено, часто настолько мало, что это едва заметно и обнаруживается лишь толчкообразными движениями на самой крайней границе сокращения. Чувство головокружения легко устраняется при незначительном повороте головы вправо; диплопия появляется при прочих равных условиях тем более вправо, чем меньше степень паралича; часто она замечается лишь на самой крайней периферии.

Паралич правой наружной прямой мышцы с контрактурой антагониста

После более или менее долго существовавшего паралича отводящего нерва может развиться контрактура внутренней прямой мышцы, выражающаяся в том, что, несмотря на неизменяющееся отклонение глаза, поле взгляда для одиночного зрения сужено вследствие того, что граница диплопии более или менее смещена влево; мало того, во всем поле взгляда может существовать диплопия. Характер диплопии такой же, как при простом параличе.

Паралич или парез правой внутренней прямой мышцы

Поворот глаза кнутри, то есть влево, совсем невозможен или в более или менее значительной степени ограничен. При полном параличе вторая пара мышц, именно верхняя и нижняя прямые мышцы, также поворачивающие глаз несколько внутрь, могут постольку действовать компенсирующим образом, что сокращением их глаз доводится до среднего положения. При повороте влево наступает отклонение правого глаза кнаружи; при фиксировании больным глазом отклонение здорового глаза становится еще сильнее. Диплопия перекрестная, так как внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри; поэтому мнимое изображение расположено кнутри (в направлении к носу) и все более и более удаляется по направлению к здоровому, в данном случае левому, глазу; оба изображения расположены рядом и в горизонтальной плоскости не обнаруживают ни наклонения, ни разницы в высоте. Пограничная линия между областями одиночного видения и диплопии почти вертикальная, но вверху наклонена более в сторону здорового глаза, чем внизу. Поэтому, если при взгляде в горизонтальном направлении еще не наступает диплопии, то она может появиться при взгляде вверх. Равным образом диплопия, как понятно, наступает быстрее, когда фиксируемый предмет приближается к глазу. Развивающаяся иногда вторичная контрактура наружной прямой мышцы усиливает некоторым образом парез, уменьшает область одиночного видения и увеличивает расстояние между обоими изображениями. Компенсаторный поворот головы происходит поэтому вокруг вертикальной оси влево, в сторону мнимого изображения; точно так же при опыте ощупывания рука промахивается кнутри от предмета.

Паралич или парез правой верхней прямой мышцы

Верхняя прямая мышца сильно поднимает (поворачивает) глаз вверх и слабо отклоняет его внутрь. При полном параличе ее правый глаз при бинокулярной фиксации отклоняется книзу и несколько кнаружи, поэтому компенсаторное положение головы выражается в том, что голова вокруг горизонтальной оси наклонена назад, но немного также в сторону.

Так как верхние прямые мышцы сравнительно редко приводятся в действие, то головокружение мало замечается, главным образом при поднятии на лестницу, а вообще только при взгляде вверх. При опыте ощупывания рука проходит мимо предмета над ним, так как оба изображения стоят одно над другим и мнимое изображение расположено выше. Ввиду того, что верхняя прямая мышца поворачивает также глаз кнутри и слегка наклоняет вертикальный меридиан, изображения бывают перекрестны и слегка наклонены. Вертикальное расстояние между ними больше всего, когда верхняя прямая мышца действует при отведенном положении глаза, боковое расстояние наиболее значительно при среднем положении, наконец, наклонное – при приведенном положении глаза. Граница диплопии при параличе правой верхней прямой мышцы идет сверху слева книзу вправо.

Если правая верхняя прямая мышца находится лишь в состоянии пареза, то линия взгляда, в зависимости от степени пареза, может быть более или менее приподнята, и соответственно этому выражено и отклонение. Если парез очень незначителен, то он часто проявляется лишь тем, что диплопия появляется при взгляде кнаружи и кверху.

Если наступила вторичная контрактура антагониста, то есть нижней прямой мышцы, то область диплопии распространяется и на нижнюю часть поля зрения, причем следует только заметить, что, вследствие обусловленной сокращением нижней прямой мышцы более сильной конвергенции, оба изображения в нижней части поля зрения одноименны. Далее следует еще упомянуть, что при параличе верхней прямой мышцы, вследствие более сильного нервного импульса к ней, ассоциированная с ней мышца, поднимающая верхнее веко вызывает более широкое раскрытие глазной щели.

Важнее всего для диагноза то, что вертикальное расстояние между изображениями увеличивается при отведенном положении глаза.

Паралич или парез правой нижней прямой мышцы

При полном параличе правой нижней прямой мышцы правая зрительная линия может быть опущена вниз не прямо, а лишь с помощью верхней косой мышцы. Здесь ясно выступает также изолированно вращающее действие последней, и поэтому глаз отстает также при взгляде вниз, вверх и слегка кнаружи и вертикальный меридиан слегка наклонен. Так как нижняя прямая мышца сильно опускает глаз книзу, слегка отклоняет его кнутри и вращает, то оба изображения расположены друг над другом, причем мнимое находится ниже, кроме того они перекрестны и расположены не параллельно, а несколько наклонно друг к другу. Головокружения и расстройства при бинокулярном зрении бывают гораздо сильнее, чем при параличе верхней прямой мышцы, так как взгляд бывает направлен в большинстве случаев книзу. Поэтому больной держит голову наклоненной книзу (по направлению к подбородку) и несколько в больную сторону, в данном случае правую. Поле диплопии находится ниже горизонтальной линии и на больной (правой) стороне идет несколько кверху.

Если мышца находится только в состоянии пареза, то отклонение, вторичное и первичное, и т. д. менее значительно, равно как и диплопия, но чувство головокружения, расстройство ориентирования выражены почти в такой же степени, как при полном параличе, потому что, как уже сказано выше, взгляд бывает большей частью направлен вниз.

При контрактуре антагониста, то есть верхней прямой мышцы, область диплопии распространяется также на верхнюю часть поля зрения; следует только помнить, что оба изображения книзу ясно перекрестны, кверху же, благодаря перевесу поворота внутрь, обусловленному верхней прямой мышцей, они могут перекрещиваться в меньшей степени или даже быть одноименными.

Паралич или парез правой верхней косой мышцы

Верхняя косая мышца вместе с нижней прямой мышцей опускает глаз книзу. Если действует только косая мышца, то глаз поворачивается кнаружи и претерпевает вращательное движение, так что вертикальный меридиан наклоняется кнутри. Наиболее сильное опускание глаза верхняя косая мышца вызывает при приведенном положении глаза, наиболее сильное наклонение меридиана – при отведенном положении. Поэтому, если верхняя косая мышца полностью парализована, то движение глаза книзу хотя и возможно, но ограничено, особенно когда глаз находится в приведенном положении; вследствие того, что боковое отклонение глаза под влиянием косой мышцы невозможно, наступает легкая конвергенция, причем вертикальный меридиан наклоняется кнаружи, особенно когда глаз находится в отведенном положении. Яснее всего недостаточное опускание глаза замечается в том случае, когда взгляд должен быть направлен кнутри и книзу.

Первичное отклонение происходит по направлению кверху и кнутри. Когда фиксируемый объект находится по направлению кнутри от глаза, то вертикальное отклонение наступает, разумеется, раньше и в более значительной степени, чем в том случае, когда фиксируемый предмет находится справа (латерально).

Верхняя косая мышца в слабой степени опускает глаз книзу, поэтому оба изображения отстоят друг от друга лишь незначительно в высоту и изображение парализованного глаза расположено ниже; так как верхняя косая мышца кроме того поворачивает глаз кнаружи, то изображения одноименны, но они четко наклонны, а именно сходятся верхними концами, так как мышца эта сильно вращает глаз. Расстояние между изображениями в высоту увеличивается при приведенном положении глаза, наклонение – при отведенном положении, что вполне понятно на основании физиологического действия мышцы. При этом следует заметить, что мнимое изображение в большинстве случаев кажется больному расположенным ближе и нередко также имеющим меньшую величину.

Больной держит голову повернутой вокруг поперечной оси вперед и вокруг диагональной оси в сторону здорового глаза. Диплопия наблюдается преимущественно в нижней половине поля зрения, пограничная линия диплопии идет от верхней и здоровой стороны к нижней и больной стороне. Чувство головокружения и неправильное ориентирование весьма значительны, потому что, как уже отмечалось, взгляд бывает направлен большей частью вниз.

Если офтальмоплегия неполная, то расстройства движений глаза едва заметны и решающее значение имеет диплопия, на основании которой только и может быть поставлен диагноз.

Если наступила контрактура антагониста, то есть нижней косой мышцы, то отклонения в сторону здорового глаза увеличиваются, вследствие этого пограничная линия диплопии становится более крутой и диплопия существует также в верхней части поля зрения. Вертикальное расстояние между изображениями, а также отклонение их становятся больше, но (и это очень важно) в то же время, как в нижней части поля зрения оба изображения были одноименны, они в верхней части могут быть перекрестными, вследствие того, что нижняя косая мышца сильнее поворачивает глаз кнаружи, чем верхняя прямая – кнутри.

Паралич или парез правой нижней косой мышцы

Под влиянием сокращения нижней косой мышцы глаз поворачивается кверху и кнаружи и, так как она в то же время вращает глаз, то вертикальный меридиан наклоняется в латеральную сторону. Если имеется полная офтальмоплегия нижней косой мышцы, то действие ее, разумеется, невозможно и глаз поэтому отстает книзу и кнутри. Если глаз приведен, то отклонение выражено сильнее книзу. Если глаз поднимается вверх в отведенном положении, вертикальный меридиан сильно наклонен в медиальную сторону.

Нижняя косая мышца поднимает глаз кверху, поэтому оба изображения стоят друг над другом.

Диплопия наблюдается преимущественно в верхней части поля зрения и линия, ограничивающая область диплопии, идет снизу и от здорового глаза кверху и в сторону больного глаза.

Компенсаторный поворот головы происходит вокруг горизонтальной оси кзади и вокруг косой оси по направлению к больной стороне.

Если существует только парез, то отклонения почти не могут помочь в постановке диагноза; последний ставится на основании диплопии.

Если наступила вторичная контрактура верхней косой мышцы, то диплопия наблюдается также в левой нижней, а впоследствии и в правой нижней части поля зрения. Расстояние между изображениями больше, но следует отметить, что изображения, одноименные в верхней части поля зрения, в нижней – перекрестны.

Пораженным нужно считать тот глаз, изображение которого при исследовании на диплопию и движении фиксируемого предмета в направлении действия пораженной мышцы перемещается быстрее, чем изображение другого глаза. Если определяется, что быстрое перемещение происходит не в одном направлении, а в нескольких, то существует офтальмоплегия нескольких мышц. Но такой диагноз нередко легче может быть поставлен путем объективного исследования подвижности глаза. Сложный паралич может быть на одном глазу или на обоих; существование его на обоих глазах можно легко распознать как по расстройству подвижности, так и на основании диплопии.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательный нерв

Верхнее веко опущено вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко; лишь при крайнем усилии больному удается слегка открыть глазную щель сокращением лобной мышцы. Если приподнять рукой вверх верхнее веко, то глаз оказывается отклоненным кнаружи, зрачок шире нормального. Если исследовать движения глаза, то оказывается, что они возможны только кнаружи, кроме того глаз, когда больной хочет смотреть вниз, поворачивается книзу и кнаружи. Парализованы все наружные и внутренние глазные мышцы, за исключением мышц, иннервируемых отводящий нерв и блоковый нерв, а также мышцы, расширяющей зрачок, иннервируемой симпатическим нервом. Что касается диплопии, то при первичном положении глаз оба изображения: перекрестны; отстоят друг от друга в горизонтальном направлении; наклонны и слегка отстоят друг от друга в высоту. Перекрест объясняется отсутствием действия внутренней прямой мышцы, к которой присоединяются еще верхняя и нижняя прямые мышцы, тоже поворачивающие глаз кнутри. Этими же мышцами объясняется отстояние изображений в горизонтальном направлении, так как они поворачивают глаз в сторону. Разница в высоте изображений зависит от нижней косой мышцы. Верхняя и нижняя прямые мышцы взаимно уничтожают свое действие. Кроме того нижняя косая мышца, как вращающая глаз, обусловливает наклонное положение изображений.

Если паралич глазодвигательного нерва не полный, то отношения сложнее, и часто на основании одного только исследования движений нельзя поставить диагноз, но он может быть поставлен на основании диплопии по определенным правилам.

Может существовать паралич или парез всех мышц, иннервируемых глазодвигательный нерв, или только некоторых из них; часто даже в течение долгого времени, иногда в продолжение всей жизни, бывает парализована только одна мышца, а именно обычно поднимающая верхнее веко, вместе с которой часто бывает парализована и верхняя прямая мышца.

Частую комбинацию представляет паралич следующих мышц: поднимающей верхнее веко, верхней, нижней и внутренней прямой и нижней косой мышцы (так называемая наружная офтальмоплегия), следовательно, паралич всех мышц, двигающих глазное яблоко за исключением иннервируемых отводящий нерв и блоковый нерв; далее изолированный паралич сфинктера и аккомодации (внутренняя офтальмоплегия). В большинстве случаев обе эти формы параличей наблюдаются на обоих глазах, но не в одно время, а с некоторыми промежутками один за другим.

Паралич обеих наружных прямых мышц

Если парализованы обе наружные прямые мышцы, то, разумеется, движение обоих глаз кнаружи невозможно или ограничено, глаза находятся в положении патологической конвергенции. Интересно, однако, что в этом случае по срединной линии диплопии может не быть, и она появляется лишь по обеим сторонам этой линии. Разумеется, диплопия одноименна и при движении вправо перемещается быстрее правое изображение, а при движении влево – левое.

Паралич наружной прямой мышцы одного и внутренней прямой мышцы другого глаза

Если парализованы наружная прямая мышца правого и внутренняя прямая левого глаза, то движения вправо ограничены или невозможны, во всех же других направлениях движения глаза происходят нормально. Так как ограничения подвижности взаимно уничтожаются (компенсируются), то в этом случае нет диплопии, если передвигать фиксируемый предмет по всем направлениям. Наоборот, она может быть при конвергентных движениях. Так как обе названные мышцы друг с другом ассоциированы, то эти и подобные им параличи, как, например, параличи обеих верхних прямых мышц, называются ассоциированными параличами. Интересно, что и при некоторых параличах обеих верхних прямых мышц не бывает диплопии, и тогда следует предположить, что ассоциированные с ними косые мышцы также участвуют в параличе (функционально).

Исходы

Врожденная офтальмоплегия существует в течение всей жизни и редко, да и то лишь в умеренной степени, ведет к вторичной контрактуре антагониста.

При приобретенной офтальмоплегии исходом может быть:

• Полное излечение.

• Неполное излечение, то есть ограничение подвижности может исчезнуть, но остается периодическое или реже содружественное косоглазие с самостоятельной или искусственно вызываемой диплопией и неизменяющимся первичным и вторичным отклонением глаза.

• Стойкое существование паралича или пареза с вторичной контрактурой антагониста, которая в дальнейшем течении все более и более усиливается, так что в итоге глазное яблоко остается неподвижным или почти неподвижным в том крайнем положении, которое оно приняло вследствие действия антагониста. Часто при этом наблюдается также постоянное ненормальное положение головы.

Провоцирующие патологии

Ключевыми причинами развития офтальмоплегии являются патологии нервных тканей. Заболевание может быть врожденным или приобретенными.

Врожденная форма в большинстве случаев встречается с другими патологиями в строении глаза, входит в комплекс симптомов различных генетических аномалий. Существует наследственная обусловленность заболевания.

Приобретенная офтальмоплегия развивается в результате следующих причин:

Заболевание может развиться на фоне других инфекционных заболеваний – туберкулеза или сифилиса, а также столбняка, ботулизма и дифтерии.

Офтальмоплегия может быть сопутствующим симптомом офтальмоплегической мигрени – редкого заболевания, которое вызывает сильные приступы головной боли.

Прогноз

В большинстве клинических случаев офтальмоплегия успешно лечится, причину болезни устраняют медикаментозным либо хирургическим способом.

Только один вид заболевания относят к необратимым состояниям – демиелинизирующая форма. Патологии сопутствует разрушение оболочки нейронов, что оборачивается плохой проводимостью сигналов из-за повреждения нервов.

Специальных мер профилактики заболевания не существует, но эффективность лечения повышается при своевременном обращении к специалисту. Чтобы снизить риск развития паралича глазных мышц необходимо периодически посещать офтальмолога, своевременно вылечивать инфекционные заболевания, не допуская их хронизации. Для предотвращения развития офтальмологической патологии также не менее важны регулярные осмотры невропатолога и эндокринолога с проработкой результатов сданных анализов.